lunes, 18 de febrero de 2008

Subluxación/luxación temporo-mandibular

Recuerdo anatómico

La articulación temporo-mandibular (ATM) está formada por un conjunto de estructuras anatómicas que permiten a la mandíbula realizar movimientos de lateralidad, ascenso y descenso y en sentido anteroposterior, aplicados a la función masticatoria, al habla y a la deglución.

La evolución de la ATM en mamíferos se relaciona con la presencia de dientes en los alveolos, la dentición primaria y secundaria y una oclusión de precisión.

Las variaciones morfológicas de la ATM están condicionadas por el régimen alimentario de las diferentes especies animales. En el hombre la alimentación es mixta (hervívora, carnívora), e incisivos caninos y molares se distribuyen equitativamente.

La ATM humana es la única articulación móvil que tiene un papel significativo en el crecimiento óseo (de la mandíbula), mediante la actividad de un centro de crecimiento localizado en el interior de la cápsula articular.

Las superficies articulares que componen la ATM son:

El cóndilo mandibular,

eminencia de forma elipsoidea localizada en el borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula. Presenta una convexidad apreciable tanto en sentido sagital como frontal. Está unido a la rama ascendente por el llamado cuello del cóndilo.

El cóndilo del temporal

es un relieve localizado en la parte anterior de la cavidad glenoidea. Es convexo de delante a atrás. La cavidad glenoidea es una depresión de variable profundidad que se extiende en sentido anteroposterior desde el cóndilo temporal hasta el segmento anterior del conducto auditivo interno.

Tanto la superficie articular del temporal como la mandibular se hallan cubiertas por un tejido fibroso con escasas células cartilaginosas. No posee ni vasos ni nervios, por lo que no presenta procesos inflamatorios ni cicatriciales.

El menisco articular

es una lámina de tejido cartilaginoso en forma elíptica y contorneado en "S" itálica.

El menisco y el cóndilo deben moverse de forma conjunta por la superficie del hueso temporal.

Al ser convexas las superficies de ambos cóndilos, conlleva que cada ATM humana sea esencialmente una doble articulación menisco-temporal y menisco-mandibular.

El sistema ligamentoso

comprende la cápsula y los ligamentos: lateral interno, posterior y accesorios.

Las sinoviales

se distribuyen en las cavidades articulares suprameniscal e inframeniscal y segregan líquido sinovial para lubrificar la articulación.

La inervación

de la ATM procede de ramas de la división mandibular del nervio trigémino: rama auriculotemporal, maseterina y temporal profunda.

La vascularización

corre a cargo de las ramas temporales superficiales de la arteria y vena carótida externa.

Los músculos

que intervienen en los movimientos de la ATM son:

1. Músculos de apertura mandibular: vientre anterior del músculo digástrico, milohioideo, genihioideo y pterigoideo externo.

2. Músculos de elevación mandibular: temporal, masetero y pterigoideo interno.

La mayoría de los movimientos de la articulación son el resultado de la acción de varios músculos.

Concepto

Podemos encontrarnos ante tres situaciones:

  1. Hipermovilidad articular.- al final de la apertura el cóndilo sobrepasa la eminencia, se produce una traslocación de la articulación sin clínica.
  2. Subluxación.- el cóndilo se desplaza pero existe todavía contacto entre las dos superficies articulares (Fig. 1). Suele reducirla el propio paciente.
  3. Luxación.- existe una separación completa de las superficies articulares y necesita reducción por parte del médico. Se clasifican:

• Por la localización del cóndilo:

– Anterior, la más frecuente, donde el cóndilo se localiza arriba y delante de la eminencia temporal

(apariencia de bostezo del paciente).

– Posteromedial, con fractura asociada.

• Por la duración:

– Aguda, minutos u horas.

– Mantenida, 2-3 meses (frecuente en UCI y ancianos).

– Recurrente, a lo largo del tiempo.

Etiología

En conjunto supone un 3% de la patología de la ATM y suele ser más frecuente en mujeres. La etiología es multifactorial y podemos distinguir:

  1. Factores predisponentes:

• Funcionales.- neuromuscular, bruxismo, osteoartrosis, hábitos (mordisquear objetos duros, fumar en pipa, músicos de instrumentos de viento...), interferencias oclusales, hiperlaxitud articular.

• Hereditarios.- síndrome de Ehler-Danlos, corea de Hunttington, distrofia miotónica.

• Anatómicos.- cabeza condílea anormal, eminencia articular plana.

• Psiquiátricos.- histeria, estrés.

• Enfermedades neurológicas.- enfermedad de Parkinson, epilepsia.

2.

Factores precipitantes:

• Traumatismos articulares.- risa, epilepsia.

• Traumatismos en mentón con boca abierta.

• Manipulación bajo anestesia general.

Clínica

La hipermovilidad articular se acompaña de ruidos articulares y ausencia de dolor. Subluxación y luxación presentan excesiva apertura oral, incapacidad para cerrar la boca y dolor.

La subluxación se caracteriza por la presencia de un "chasquido" durante abertura y cierre. Cuando hay dolor se trata de una molestia preauricular que suele irradiar a oído, mismo lado de la cabeza o la cara, y se exacerba con la función.

La luxación en su fase aguda presenta intenso dolor, limitación del ángulo de movimiento y ausencia de "chasquido" articular durante la función, ya que el disco no se reduce y persiste en desplazamiento anterior; en la forma crónica disminuye el dolor y persiste el bloqueo.

Diagnóstico

1- Una historia clínica detallada es fundamental.

Debe incluir:

- Antecedentes personales: médico-odontológicos, hábitos que pudieran comportarse como precipitantes o desencadenantes y enfermedades sistémicas que pueden afectar a la ATM (reumatológicas, digestivas, infecciosas, neurológicas y psiquiátricas).

- Enfermedad actual: características del dolor (inicio, duración, localización y evolución), su relación con la función y el mecanismo desencadenante, ruidos articulares, tratamientos efectuados. La presencia de otros síntomas como cefaleas, vértigos, algias faciales...nos puede ayudar en el diagnóstico.

2- La exploración física debe seguir un patrón estandarizado.

La valoración de la ATM debe incluir:

a) inspección facial y búsqueda de asimetría.

b) palpación bimanual de ambas articulaciones solicitando al paciente que realice movimientos de apertura y cierre, y lateralidad; valorando el ángulo de apertura.

c) búsqueda de ruidos y el momento del ciclo donde se produce.

d) localización del dolor: cápsula lateral, articulación interna, músculos de la masticación, oído.

e) exploración del sistema neuromuscular buscando hipertrofias musculares; a continuación se deben palpar las masas musculares de masetero, temporal, pterigoideo interno y externo, esternocleidomastoideo y trapecio para detectar espasmos musculares.

f) estado periodontal.

Los procedimientos especiales y las técnicas de imagen serán precisos para confirmar el diagnóstico o establecerlo de manera más específica en algunas ocasiones.

Entre las pruebas complementarias la ortopantografía es la técnica radiológica más utilizada. La TAC amplía la información sobre los ligamentos y el complejo menisco-condilar al igual que la artrografía. La RMN es la mejor técnica para obtener imágenes del desplazamiento anterior del cóndilo, aporta información sobre la posición y la morfología del disco, permite identificar tumores o proliferaciones tisulares y obtener imágenes de los músculos; no obstante es un procedimiento caro y de limitada disponibilidad.

Tratamiento

La presencia de ruidos articulares asintomáticos es muy común en la población general y no todos responden a una lesión progresiva; en general sólo los que se acompañan de dolor deben tratarse.

Actitud a tomar en función de las distintas situaciones:

  1. De los factores predisponentes: férulas y ajustes, ortodoncia del bruxismo.
  2. Hipermovilidad: férulas miorrelajantes y fisioterapia.
  3. Luxación:

• Aguda.- La reducción de la luxación se consigue generalmente realizando presión hacia abajo sobre los dientes posteriores, y hacia arriba sobre el mentón; acompañado por un desplazamiento hacia atrás de toda la mandíbula. Es preferible que el médico esté situado de pie frente al paciente. No suele ser un procedimiento difícil, sin embargo, si el espasmo muscular es lo suficientemente intenso como para impedir la manipulación del cóndilo, puede ser necesaria inducir una relajación adecuada.

Es conveniente instaurar tratamiento antiinflamatorio y/o analgésico.

• Mantenida.- Reducción de la luxación (bajo sedación con abordaje intraarticular) y condilectomía.

• Recurrente.-Técnicas artroscópicas, cirugía abierta, anclaje y bloqueo.

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